Показания
Артериальная гипертензия (пациентам, которым показана комбинированная терапия).
Противопоказания
Противопоказания - Повышенная чувствительность к валсартану, гидрохлоротиазиду и к другим производным сульфонамида, или любому другому компоненту препарата:- беременность и планирование беременности, период грудного вскармливания:- тяжелые (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) нарушения функции печени:- анурия, тяжелые нарушения функции почек (скорость клубочковой фильтрации <:30 мл/мин):- детский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения препарата у данной категории больных до настоящего времени не установлены):- одновременное применение с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
С осторожностью: Если у Вас имеется одно из перечисленных заболеваний, перед применением препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом. Следует соблюдать особую осторожность при применении препарата у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком, либо ангионевротическим отеком на фоне предшествующей терапии антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) или ингибиторами АПФ. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении препарата Ко-Диован с солями калия, калийсберегающими диуретиками, калийсодержащими заменителями пищевой соли, а также с лекарственными средствами, которые могут вызвать повышение содержания калия в плазме крови (например, гепарином). Ко-Диован следует с осторожностью применять у пациентов с односторонним или двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки, с состояниями, сопровождающимися водно-электролитными нарушениями: нефропатии, сопровождающейся потерей солей, и преренальным (кардиогенным) нарушением функции почек, у пациентов с гипокалиемией, гипомагниемией, гипонатриемией, гиперкальциемией. Следует соблюдать осторожность при применении препарата Ко-Диован у пациентов с выраженным дефицитом в организме натрия и/или со снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) (например, получающих высокие дозы диуретиков), с умеренно выраженными нарушениями функции печени, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III-IV функционального класса (по классификации NYHA), митральным или аортальным стенозом, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, системной красной волчанкой, первичным гиперальдостеронизмом, сахарным диабетом, гиперурикемией, повышенными уровнями холестерина и триглицеридов, у пациентов с закрытоугольной глаукомой, а также у пациентов после трансплантации почки.
Беременность
Как и любой другой препарат, оказывающий влияние на РААС, препарата Ко-Диован не должен применяться у женщин, планирующих беременность. При назначении любого препарата, воздействующего на РААС, врачу следует проинформировать женщин детородного возраста о потенциальной опасности этих препаратов во время беременности. Применение препарата Ко-Диован при беременности противопоказано, так как, учитывая механизм действия антагонистов рецепторов к ангиотензину II, нельзя исключить риск для плода. Действие ингибиторов АПФ (препаратов, оказывающих влияние на РААС) на плод, в случае их назначения во втором и третьем триместрах беременности, приводит к повреждению и гибели плода. По ретроспективным данным при применении ингибиторов АПФ в первом триместре беременности повышается риск рождения детей с врожденными дефектами. Имеются сообщения о самопроизвольных абортах, маловодии и нарушениях функции почек у новорожденных, матери которых в период беременности непреднамеренно подверглись воздействию валсартана. Введение тиазидных диуретиков, включая ГХТЗ, в полость матки приводило к развитию желтухи или тромбоцитопении у плода или в неонатальном периоде, а также к развитию других нежелательных явлений, которые отмечаются в последующем у взрослых. Если беременность выявлена в период лечения препаратом Ко-Диован, препарат следует отменить как можно скорее. Неизвестно, проникает ли валсартан в грудное молоко у человека, В экспериментальных исследованиях было показано, что валсартан выделяется с грудным молоком. ГХТЗ проникает через плаценту, выделяется с грудным молоком у человека, поэтому не рекомендуется применять Ко-Диован в период кормления грудью.
Применение и дозы
Перед началом терапии необходимо скорректировать водно-электролитные нарушения (препарат не показан пациентам со сниженным ОЦК).Препарат Ко-Диован назначают по 1 таблетке внутрь 1 раз в сутки ежедневно: таблетку следует проглатывать целиком, принимать как вместе с приемом пищи, так и натощак, запивая жидкостью. В зависимости от клинической ситуации, рекомендуемая суточная доза - 1 таблетка препарата Ко-Диован, содержащая валсартан/гидрохлоротиазид в дозе 80/12,5 мг, 160/12,5 мг, 160/25 мг, 320/12,5 мг или максимально 320/25 мг.Максимальное снижение АД обычно достигается за 2-4 недели терапии.Больным со слабо или умеренно выраженными нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации >: 30 мл/мин) изменений дозы препарата не требуется. У пациентов с легкими (5-6 баллов по шкале Чайлд-Пью) и умеренными нарушениями функции печени без сопутствующих явлений холестаза доза валсартана не должна превышать 80 мг.Применение у детейБезопасность и эффективность применения препарата Ко-Диован у детей (младше 18 лет) до настоящего времени не установлены.
Побочные эффекты и передозировка
Побочные эффекты: Нежелательные явления (НЯ) по данным клинических и постмаркетинговых исследований встречались чаще при применении валсартана и гидрохлоротиазида в сравнении с плацебо. На фоне терапии препаратом Ко-Диован возможно возникновение НЯ, отмечавшихся как при применении валсартана и гидрохлоротиазида в отдельности, так и не выявленных в ходе клинических исследований препарата Ко-Диован. Для оценки частоты использованы следующие критерии (согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)): очень часто (≥1/10 назначений): часто (≥1/100, <:1/10): нечасто (≥1/1000, <:1/100): редко (≥1/10000, <:1/1000): очень редко (<:1/10000): частота неизвестна (недостаточно данных для оценки частоты развития). Нарушения со стороны обмена веществ и питания: нечасто - дегидратация. Нарушения со стороны нервной системы: нечасто - парестезия: очень редко - головокружение: частота неизвестна - синкопе. Нарушение со стороны органа зрения: нечасто - снижение остроты зрения. Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - шум в ушах. Нарушения со стороны сосудов: нечасто - выраженное снижение АД, периферические отеки. Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто - кашель: частота неизвестна - некардиогенный отек легких. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень редко - диарея. Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: нечасто - миалгия: очень редко - артралгия. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: частота неизвестна - нарушение функции почек. Общие расстройства и нарушения в месте введения: нечасто - повышенная утомляемость. Лабораторные и инструментальные данные: частота неизвестна - повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, повышение билирубина в сыворотке крови, повышение креатинина в сыворотке крови, гипокалиемия, гипонатриемия, нейтропения, повышение азота мочевины в сыворотке крови. Следующие НЯ наблюдались у пациентов с артериальной гипертензией во время клинических исследований препарата Ко-Диован без очевидной связи с приемом препарата: боль в животе, боль в верхней части живота, тревога, артрит, астения, боль в спине, бронхит (в том числе острый), боль в груди, постуральное головокружение, диспепсия, одышка, сухость во рту, носовые кровотечения, эректильная дисфункция, гастроэнтерит, головная боль, повышенное потоотделение, гипестезия, гриппоподобное состояние, бессонница, растяжение связок, мышечные спазмы, мышечный гипертонус, заложенность носа, назофарингит, тошнота, боль в шее, периферические отеки, средний отит, боль в конечностях, учащенное сердцебиение, боль в гортани и глотке, пирексия, поллакиурия, гипертермия, синусит, сонливость, инфекции верхних дыхательных путей, инфекции мочевых путей, вертиго, вирусные инфекции, нарушение зрения. Ниже приведены НЯ, отмечавшиеся на фоне приема каждого из компонентов в отдельности. Валсартан Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: частота неизвестна - снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения. Нарушения со стороны иммунной системы: частота неизвестна - реакции гиперчувствительности/аллергические реакции, включая сывороточную болезнь. Нарушения со стороны обмена веществ и питания: частота неизвестна - повышение содержания калия в сыворотке крови. Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - вертиго. Нарушения со стороны сосудов: частота неизвестна - васкулит. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: нечасто - боль в животе. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна - повышение активности "печеночных" ферментов. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: частота неизвестна - отек Квинке, кожная сыпь, кожный зуд, буллезный дерматит. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: частота неизвестна - почечная недостаточность. Следующие НЯ наблюдались во время клинических исследований валсартана у пациентов с артериальной гипертензией независимо от их причинной связи с исследуемым препаратом: артралгия, астения, боль в спине, диарея, головокружение, головная боль, бессонница, снижение либидо, тошнота, отеки, фарингит, ринит, синусит, инфекции верхних дыхательных путей, вирусные инфекции. ГХТЗ Нарушения со стороны обмена веществ и питания: очень часто - повышение концентрации липидов в плазме крови (особенно на фоне высоких доз ГХТЗ): часто - гипомагниемия и гиперурикемия: редко - гиперкальциемия, гипергликемия, глюкозурия и ухудшение течения сахарного диабета: очень редко - гипохлоремический алкалоз. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - крапивница и другие виды кожной сыпи: редко - фотосенсибилизация: очень редко - некротизирующий васкулит и токсический эпидермальный некролиз, волчаночноподобные реакции, обострение кожных проявлений системной красной волчанки: частота неизвестна - мультиформная эритема. Нарушения со стороны пищеварительной системы: часто - снижение аппетита, умеренно выраженная тошнота, рвота: редко - дискомфорт в животе, запор, диарея: очень редко - панкреатит. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: редко - внутрипеченочный холестаз или желтуха. Нарушения со стороны сосудов: часто - ортостатическая гипотензия (может усиливаться при употреблении алкоголя, седативных или обезболивающих средств). Нарушения со стороны сердца: редко - аритмии. Нарушения со стороны нервной системы: редко - головная боль, парестезия, головокружение. Нарушения психики: редко - нарушения сна, депрессия. Нарушения со стороны органа зрения: редко - нарушение зрения (особенно в первые несколько недель лечения): частота неизвестна - острый приступ закрытоугольной глаукомы. Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: редко - тромбоцитопения, иногда в сочетании с пурпурой: очень редко - агранулоцитоз, угнетение костномозгового кроветворения, гемолитическая анемия, лейкопения: частота неизвестна - апластическая анемия. Нарушения со стороны иммунной системы: очень редко - реакции гиперчувствительности. Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень редко - респираторные нарушения (дистресс-синдром), включая отек легких и пневмонит. Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: часто - эректильная дисфункция. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: частота неизвестна - острая почечная недостаточность, нарушение функции почек. Общие расстройства и нарушения в месте введения: частота неизвестна - гипертермия, астения. Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: частота неизвестна - мышечные спазмы. Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.
Передозировка:
Симптомы: при передозировке валсартана можно ожидать развитие выраженного снижения АД вплоть до угнетения сознания, сосудистого коллапса и/или шока с летальным исходом. При передозировке гидрохлоротиазидом возможно появление следующих симптомов: тошнота, сонливость, гиповолемия, нарушения ритма сердца и мышечные спазмы, вызванные нарушением водно-электролитного баланса. Лечение: симптоматическое, характер которого зависит от времени, прошедшего с момента приема препарата, и от степени тяжести симптомов. В случае раннего выявления передозировки препарата рекомендовано вызвать у пациента рвоту. В случае возникновения выраженного снижения АД рекомендована внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида, сопровождающаяся регулярным контролем деятельности сердца и дыхательной системы, ОЦК и количества выделяемой мочи. На необходимый для терапии период времени больного следует уложить, приподняв ему ноги. Валсартан не выводится с помощью, гемодиализа из-за значительного связывания с белками плазмы крови. В то же время гемодиализ позволяет эффективно вывести из организма гидрохлоротиазид.
Взаимодействие с другими ЛС: Общие лекарственные взаимодействия для валсартана и ГХТЗ Лекарственные средства, одновременного применения с которыми следует избегать: Препараты лития При одновременном применении препаратов лития с ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II или тиазидными диуретиками отмечалось обратимое повышение содержания лития в сыворотке крови и связанное с этим усиление токсических проявлений. Риск токсических проявлений, связанных с применением препаратов лития, может дополнительно увеличиваться при одновременном применении с препаратом Ко-Диован, поскольку почечный клиренс препаратов лития снижается под воздействием тиазидных диуретиков. В связи с этим рекомендуется тщательный контроль содержания лития в сыворотке крови. Лекарственные средства, одновременное применение с которыми требует осторожности: Гипотензивные препаратыВозможно усиление гипотензивного эффекта при одновременном применении с другими средствами, снижающими артериальное давление (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы "медленных" кальциевых каналов, гуанетидин, метилдопа, вазодилататоры, прямые ингибиторы ренина, антагонисты рецепторов АТ-II). Прессорные амины Возможно ослабление действия прессорных аминов (норэпинефрина, эпинефрина), не требующее прекращения одновременного применения. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) Возможно уменьшение диуретического и гипотензивного действия препарата Ко-Диован при одновременном применении с НПВП, например, с производными салициловой кислоты, индометацином. Сопутствующая гиповолемия может привести к развитию острой почечной недостаточности. Лекарственные взаимодействия для валсартана Лекарственные средства, одновременного применения с которыми следует избегать: Одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II с другими препаратами, влияющими на РААС, приводит к повышению частоты возникновения случаев артериальной гипотензии, гиперкалиемии, нарушению функции почек. Необходимо контролировать показатели артериального давления, функции почек, а также содержание электролитов плазмы крови при назначении препарата Ко-Диован с другими препаратами, влияющими на РААС.Одновременное применение калийсберегающих диуретиков, биологически активных добавок, содержащих калий: калийсодержащих заменителей пищевой соли: других лекарственных средств, повышающих содержание калия в сыворотке крови (например, гепарина) требует соблюдения мер предосторожности (в том числе, частого определения содержания калия в крови). Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП) При применении валсартана одновременно с НПВП (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2) возможно уменьшение его гипотензивного действия. Одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II и НПВП, особенно у пациентов с нарушениями функции почек и/или гиповолемией (в том числе на фоне диуретической терапии), может привести к развитию острой почечной недостаточности. При необходимости одновременного применения валсартана и НПВП перед началом лечения необходимо оценить функцию почек и скорректировать водноэлектролитные нарушения. Белки-переносчики По результатам исследования in vitro на культурах печени валсартан является субстратом для белков-переносчиков ОАТР1В1 и MRP2. Одновременное назначение валсартана с ингибиторами белка-переносчика ОATP1В1 (рифампицин, циклоспорин) и с ингибитором белка-переносчика MRP2 (ритонавир) может увеличить системную экспозицию валсартана (максимальную концентрацию в плазме крови Сmах и площадь под фармакокинетической кривой AUC). Отсутствие лекарственного взаимодействия: Не было отмечено клинически значимых взаимодействий при проведении монотерапии валсартаном на фоне применения следующих лекарственных средств: циметидин, варфарин, фуросемид, дигоксин, атенолол, индометацин, гидрохлоротиазид, амлодипин, глибенкламид. Лекарственные взаимодействия для ГХТЗ Другие гипотензивные препараты Тиазидные диуретики усиливают гипотензивный эффект других гипотензивных препаратов (в том числе, гуанетидина, метилдопы, бета-адреноблокаторов, вазодилататоров, блокаторов "медленных" кальциевых каналов, ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензиновых рецепторов II, ингибиторы ренина). Курареподобные миорелаксанты Тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, потенцируют действие недеполяризующих миорелаксантов. Лекарственные препараты, влияющие на содержание калия в крови. Риск гипокалиемии, вызываемый диуретиками, может усиливаться при одновременном применении глюкокортикостероидов (ГКС), адренокортикотропного гормона (АКТГ), амфотерицина, карбеноксолона, пенициллина, ацетилсалициловой кислоты или ее производных и антиаритмических препаратов. Лекарственные препараты, влияющие на содержание натрия в крови Гипонатриемический эффект, вызываемый диуретиками, может усиливаться при одновременном применении с антидепрессантами, антипсихотическими, противосудорожными препаратами и т.д. Следует соблюдать осторожность при длительном одновременном применении ГХТЗ вместе с вышеуказанными препаратами. Гипогликемические средства Тиазидные диуретики могут изменять толерантность к глюкозе, в связи с чем может потребоваться коррекция доз инсулина и гипогликемических средств для приема внутрь. Сердечные гликозиды Гипокалиемия и гипомагниемия (нежелательные эффекты тиазидных диуретиков) могут способствовать развитию нарушений сердечного ритма у пациентов, получающих сердечные гликозиды. НПВП Одновременное применение НПВП и ГХТЗ может привести к снижению диуретического и гипотензивного эффектов последнего. Сопутствующая гиповолемия может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности. Н и М-холиноблокаторы Н и М-холиноблокаторы (в т.ч. атропин, бипериден) могут повышать биодоступность гидрохлоротиазида, что связано со снижением перистальтики ЖКТ и скорости опорожнения желудка. Соответственно, стимуляторы моторики ЖКТ (цизаприд) могут снижать биодоступность гидрохлоротиазида. Анионообменные смолы Всасывание гидрохлоротиазида нарушается в присутствии колестирамина и колестипола. Гидрохлоротиазид следует принимать либо за 4 часа либо через 4-6 часов после приема указанных соединений. Витамин D и соли кальция Одновременный прием гидрохлоротиазида с витамином D или препаратами кальция может приводить к гиперкальциемии, вследствие усиления реабсорбции кальция. ЦиклоспоринПри одновременном применении гидрохлоротиазида и циклоспорина увеличивается риск развития гиперурикемии и обострения течения подагры. Метилдопа Сообщалось о случаях развития гемолитической анемии при одновременном применении гидрохлоротиазида и метилдопы. Прессорные амины ГХТЗ может снижать ответ организма на введение прессорных аминов (норэпинефрин). Клиническое значение этого взаимодействия незначительное и не может препятствовать их одновременному применению. Другие виды взаимодействия Одновременное применение тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид, может привести к увеличению частоты реакций гиперчувствительности к аллопуринолу: увеличению риска развития побочных эффектов амантадина: усилить гипергликемический эффект диазоксида, уменьшению выведения почками препаратов, обладающих цитотоксическим действием, (например, циклофосфамида, метотрексата), к потенцированию их миелосупрессивного действия. Этанол, барбитураты и наркотические средстваИх одновременное применение с гидрохлоротиазидом может потенцировать развитие ортостатической гипотензии.
Фармакологическое действие и фармакокинетика
Препарат Ко-Диован - комбинированный гипотензивный препарат, в состав которого входят антагонист рецепторов ангиотензина II и тиазидный диуретик. Ангиотензин II является активным гормоном ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и образуется из ангиотензина I при участии ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ангиотензин II связывается со специфическими рецепторами, расположенными на клеточных мембранах в различных тканях. Он имеет широкий спектр физиологических эффектов, включающих в первую очередь как непосредственное, так и опосредованное участие в регуляции артериального давления (АД). Являясь мощным сосудосуживающим веществом, ангиотензин II вызывает прямой прессорный ответ. Кроме того, он стимулирует секрецию альдостерона и способствует задержке ионов натрия. Валсартан - активный и специфический антагонист рецепторов ангиотензина II. Он избирательно блокирует рецепторы подтипа АТ1, ответственные за вазопрессорное действие ангиотензина II. Увеличение в сыворотке концентрации ангиотензина II вследствие блокады валсартаном АТ1-рецепторов может приводить к стимуляции незаблокированных АТ2-рецепторов, что уравновешивает вазопрессорные эффекты, связанные с возбуждением АТ1-рецепторов. Валсартан не имеет сколько-нибудь выраженной агонистической активности в отношении АТ1-рецепторов. Сродство валсартана к рецепторам подтипа AT1 примерно в 20 000 раз выше, чем к рецепторам подтипа АТ2. Так как валсартан не ингибирует АПФ, превращающий ангиотензин I в ангиотензин II и вызывающий разрушение брадикинина, развитие побочных эффектов, связанных с накоплением брадикинина, маловероятно. При сравнении валсартана с ингибитором АПФ частота развития сухого кашля была достоверно (р <: 0,05) ниже у больных, получавших валсартан, чем у больных, получавших ингибитор АПФ (2,6% против 7,9% соответственно). В клиническом исследовании, включающем больных, у которых ранее при лечении ингибитором АПФ развивался сухой кашель, при лечении валсартаном это осложнение было отмечено в 19,5% случаев, при лечении тиазидным диуретиком - в 19,0% случаев, в то время как в группе пациентов, получавших лечение ингибитором АПФ, кашель наблюдался в 68,5% случаев (р<:0,05). Валсартан не вступает во взаимодействие и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы, имеющие важное значение для регуляции функций сердечно-сосудистой системы. Точкой приложения действия тиазидных диуретиков являются дистальные извитые почечные канальцы. При воздействии тиазидных диуретиков на высокочувствительные рецепторы дистальных канальцев коркового слоя почек происходит подавление реабсорбции ионов натрия (Na+) и хлора (С1-). Подавление ко-транспортной системы Na+ и С1-, по-видимому, происходит за счет конкуренции за участки связывания ионов С1- в данной системе. В результате этого экскреция ионов натрия и хлора увеличивается примерно в одинаковой степени. В результате диуретического действия наблюдается уменьшение объема циркулирующей плазмы крови, вследствие чего повышается активность ренина, секреция альдостерона, выведение почками калия и, следовательно, снижение содержания калия в сыворотке крови.
Фармакокинетика: Валсартан Всасывание После перорального приема валсартана его пиковые концентрации в плазме достигаются через 2-4 часа. Средняя величина биодоступности составляет 23%. При приеме валсартана с пищей площадь под кривой “концентрация-время” (AUC) уменьшается на 48%, хотя, начиная примерно с 8-го часа после приема препарата концентрации валсартана в плазме крови как в случае приема его натощак, так и в случае приема с пищей, одинаковые. Уменьшение AUC, тем не менее, не сопровождается клинически значимым снижением терапевтического эффекта. Распределение Валсартан в значительной степени (на 94-97%) связывается с белками сыворотки крови, преимущественно с альбумином. После внутривенного введения валсартана объем распределения в период равновесного состояния около 17 л, что указывает на то, что валсартан не распределяется в тканях в значительной степени. Биотрансформация/метаболизм Валсартан не подвергается существенной биотрансформации, только около 20% дозы выводится в виде метаболитов. Валерил-4-гидрокси валсартан обнаруживается в плазме крови в низких концентрациях (менее 10% от AUC). Этот метаболит фармакологически неактивен. Выведение Фармакокинетическая кривая валсартана имеет нисходящий мультиэкспоненциальный характер (Т1/2α<: 1 ч и Т1/2β около 9 ч). Валсартан выводится с калом (около 83% дозы) и мочой (около 13% дозы), преимущественно в неизмененном виде. После внутривенного введения, плазменный клиренс валсартана составляет около 2 л/ч, его почечный клиренс составляет 0,62 л/ч (около 30% от общего клиренса). Период полувыведения валсартана составляет 6 часов.В диапазоне изученных доз кинетика валсартана имеет линейный характер. При повторном применении валсартана изменений кинетических показателей не отмечалось. При приеме валсартана 1 раз в сутки кумуляция незначительная. Концентрации валсартана в плазме крови у женщин и мужчин были одинаковы.Гидрохлоротиазид (ГХТЗ)ВсасываниеПосле приема внутрь всасывание гидрохлоротиазида происходит быстро (Тmaх - около 2 часов).В терапевтическом диапазоне доз средняя величина AUC возрастает прямо пропорционально увеличению дозы. Одновременный прием ГХТЗ с пищей может приводить как к увеличению, так и уменьшению системной доступности по сравнению с приемом натощак, однако величина этих эффектов мала и не имеет большого клиническое значение. При приеме внутрь абсолютная биодоступность гидрохлоротиазида составляет 70%.Распределение Фармакокинетика гидрохлоротиазида в фазах распределения и выведения описывается в целом биэкспоненциальной нисходящей кривой. Кажущийся объем распределения составляет 4-8 л / кг. Связывание с белками плазмы (преимущественно с альбуминами) составляет 40-70%. Гидрохлоротиазид также накапливается в эритроцитах в концентрации, приблизительно в три раза превышающей плазменную.БиотрансформацияГХТЗ элиминируется практически в неизмененном виде.ВыведениеПериод полувыведения конечной фазы составляет 6-15 часов. При повторном применении препарата кинетика гидрохлоротиазида не изменяется, при назначении препарата однократно в сутки накопление препарата минимально. Более 95% абсорбировавшейся дозы выводится в неизмененном виде с мочой.Валсартан/гидрохлоротиазидПри совместном применении с валсартаном системная биодоступность ГХТЗ уменьшается примерно на 30%. Одновременный прием ГТХЗ, со своей стороны, не оказывает существенного влияния на кинетику валсартана. Отмеченное взаимодействие не оказывает влияния на эффективность комбинированного применения валсартана и ГТХЗ. В контролируемых клинических исследованиях был выявлен отчетливый антигипертензивный эффект данной комбинации, который превышал эффект каждого из компонентов в отдельности, а также эффект плацебо. Фармакокинетика у отдельных групп больныхПациенты в возрасте ≥65 летУ некоторых пациентов пожилого возраста AUC валсартана была несколько больше, чем у пациентов молодого возраста, однако это не было клинически значимым.Немногочисленные данные позволяют предположить, что у пожилых пациентов (как здоровых, так и пациентов с артериальной гипертензией) системный клиренс ГХТЗ ниже, чем у здоровых молодых добровольцев.Пациенты с нарушением функции почекНе требуется коррекции дозы препарата у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации 30-70 мл/мин.В настоящее время нет данных по применению препарата Ко-Диован у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации <:30 мл/мин) и у больных, получающих гемодиализ. Валсартан не выводится с помощью гемодиализа из-за значительного связывания с белками плазмы крови. В то же время гемодиализ позволяет эффективно выводить из организма ГХТЗ.При наличии почечной недостаточности средние пики концентрации в плазме крови и значения AUC гидрохлоротиазида увеличиваются, а скорость экскреции снижается. У пациентов с нарушением функции почек от легкой до средней степени тяжести период полувыведения увеличивается практически вдвое.Пациенты с нарушением функции печени AUC валсартана у больных с легкими (5- 6 баллов по шкале Чайлд-Пью) и умеренными (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью) нарушениями функции печени была в 2 раза больше, чем у здоровых добровольцев. В настоящее время нет данных по применению препарата Ко-Диован у пациентов с тяжелыми (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) нарушениями функции печени.Поскольку нарушение функции печени не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику ГХТЗ, коррекции его дозы у пациентов с нарушениями функции печени не требуется. Противопоказано применение препарата Ко-Диован пациентами с обструкцией желчных путей и тяжелыми (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) нарушениями функции печени.
Особые указания
Изменения содержания электролитов в сыворотке крови Тиазидные диуретики из-за способности снижать содержание калия и магния в сыворотке крови должны с осторожностью применяться у пациентов с состояниями, сопровождающимися водно-электролитными нарушениями: нефропатии, сопровождающейся потерей солей, и преренальным (кардиогенным) нарушением функции почек. При возникновении клинических проявлений гипокалиемии (мышечной слабости, парезов, изменений показателей ЭКГ) лечение препаратом Ко-Диован следует прекратить. Перед началом применения препарата необходимо скорректировать гипокалиемию и гипомагниемию. Всем пациентам, принимающим препараты, содержащие тиазидные диуретики, необходим регулярный контроль содержания электролитов в плазме крови, в особенности калия. При применении препарата Ко-Диован следует учитывать способность тиазидных диуретиков вызывать гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз, а также усугублять имеющуюся гипонатриемию. Гипонатриемия в этих случаях редко сопровождается неврологической симптоматикой. Необходим регулярный контроль содержания натрия в плазме крови. Дефицит в организме натрия и/или объема циркулирующей крови (ОЦК) У пациентов с выраженным дефицитом в организме натрия и/или при сниженном ОЦК (например, у пациентов, получающих высокие дозы диуретиков), в редких случаях в начале лечения препаратом Ко-Диован может возникать выраженное снижение АД с клиническими проявлениями. Перед началом лечения следует провести коррекцию содержания в организме натрия и/или восполнить ОЦК, в противном случае лечение необходимо начинать под строгим врачебным контролем. В случае развития выраженного снижения АД пациента следует уложить и, при необходимости, провести внутривенную инфузию 0,9% раствора натрия хлорида. После стабилизации АД лечение препаратом Ко-Диован может быть продолжено. Стеноз почечной артерии У пациентов с односторонним или двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки прием препарата Ко-Диован может сопровождаться повышением концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови, поэтому у таких пациентов препарат Ко-Диован должен применяться с осторожностью. Хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса (по классификации NYHA), в том числе после перенесенного инфаркта миокарда. Для пациентов, у которых функция почек зависит от состояния РААС (например, пациенты с ХСН III-IV функционального класса), терапия ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II может сопровождаться олигурией и/или прогрессирующей азотемией, в редких случаях - острой почечной недостаточностью. Обследование пациентов с ХСН и пациентов, перенесших инфаркт миокарда, должно включать исследование функции почек. Системная красная волчанка Имеются сообщения о развитии обострений и ухудшения течения заболеваний соединительной ткани (например, системной красной волчанки) при применении тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид. Другие метаболические нарушения Тиазидные диуретики, включая ГХТЗ, могут вызывать изменение толерантности к глюкозе, а также повышение концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. Снижение клиренса мочевой кислоты может привести к гиперурикемии и развитию подагры у предрасположенных пациентов. Тиазидные диуретики снижаю
