Показания
Инфекции, вызванные чувствительными к кларитромицину микроорганизмами: - инфекции нижних дыхательных путей (в том числе острый и хронический бронхит, пневмония): - инфекции верхних дыхательных путей (в том числе синусит и фарингит): - инфекции кожи и мягких тканей: - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки для эрадикации H.pylori (в составе комплексной терапии с ингибиторами протонной помпы).
Противопоказания
Противопоказания Повышенная чувствительность к кларитромицину, антибиотикам группы макролидов и другим вспомогательным компонентам препарата: одновременное применение с производными алкалоидов спорыньи: одновременное применение с астемизолом, цизапридом, пимозидом, терфенадином: одновременное применение с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины), которые активно метаболизируются изоферментом CYP3A4 (ловастатин или симвастатин): одновременное применение с мидазоламом для перорального приема: одновременное применение с колхицином у пациентов с нарушением функции почек и печени, принимающих ингибиторы Р-гликопротеина или мощные ингибиторы изофермента CYP3A4: у пациентов с наличием удлинения интервала QT в анамнезе, желудочковой аритмии или желудочковой тахикардии типа "пируэт": гипокалиемия (риск развития удлинения интервала QT): у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, протекающей одновременно с почечной недостаточностью: порфирия, холестатическая желтуха/гепатит, возникшие при применении кларитромицина (в анамнезе): период грудного вскармливания: детский возраст до 12 лет.
С осторожностью: При одновременном применении с другими препаратами, индуцирующими и метаболизирующимися изоферментом CYP3A4: с бензодиазепинами (алпразолам, триазолам, мидазолам для внутривенного применения): с антиаритмическими препаратами класса IA и III, блокаторами "медленных" кальциевых каналов, которые метаболизируются изоферментом CYP3A4: при одновременном применении с другими лекарственными препаратами, которые могут вызвать удлинение интервала QT: при ишемической болезни сердца, тяжелой сердечной недостаточности, гипомагниемии, выраженной брадикардии (менее 50 ударов/мин), миастении gravis, почечная недостаточность средней и тяжелой степени, печеночная недостаточность средней и тяжелой степени.
Беременность
Беременность Безопасность применения кларитромицина при беременности не изучена. Применение при беременности (особенно в I триместре) возможно только в случае отсутствия альтернативной терапии, а потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Период грудного вскармливания Безопасность применения кларитромицина в период грудного вскармливания не изучена. Препарат проникает в грудное молоко. При необходимости применения препарата Кларитромицин-Тева в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
Применение и дозы
Внутрь. Для взрослых: обычная доза составляет 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней при тяжелых инфекциях. Для детей старше 12 лет: режим дозирования, как для взрослых. Для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, вызванной H.pylori (для взрослых): Схема тройной терапии (7-14 дней) Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки: лансопразол 30 мг 2 раза в сутки: амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Схема тройной терапии (7 дней) Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки: лансопразол 30 мг 2 раза в сутки: метронидазол 400 мг 2 раза в сутки. Схема тройной терапии (7 дней) Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки: омепразол 40 мг в сутки: амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки или метронидазол 400 мг 2 раза в сутки. Схема тройной терапии (10 дней) Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки: амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки: омепразол 20 мг в сутки. Схема двойной терапии (14 дней) Кларитромицин 500 мг 3 раза в сутки: омепразол внутрь 40 мг 1 раз в сутки. При нарушении функции почек Обычно коррекция дозы не требуется, за исключением пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин). В этом случае суммарная суточная доза должна быть снижена вдвое, т.е. 250 мг 1 раз в сутки или 250 мг 2 раза в сутки при более тяжелых инфекциях. При одновременном приеме ритонавира для пациентов с нарушениями функции почек Рекомендуется коррекция дозы. Для пациентов с КК 30-60 мл/мин дозу кларитромицина следует снизить на 50%. Для пациентов с КК менее 30 мл/мин дозу кларитромицина следует уменьшить на 75%. При одновременном применении кларитромицина с ритонавиром суточная доза кларитромицина не должна превышать 1 г/сут.
Побочные эффекты и передозировка
Побочные эффекты: Побочные реакции классифицированы со следующей частотой: очень часто (≥ 1/10): часто (≥ 1/100, <: 1/10): нечасто (≥ 1/1000, <:1/100): частота неизвестна (побочные реакции в пострегистрационном периоде: реакция не может быть оценена по имеющимся данным). Инфекционные и паразитарные заболевания: нечасто - кандидоз, гастроэнтерит, вагинальные инфекции: частота неизвестна - псевдомембранозный колит, рожа, эритразма. Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): часто - тошнота, рвота, диспепсия, диарея, боль в животе: нечасто - эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастрит, боль в прямой кишке, стоматит, глоссит, вздутие живота, запор, сухость слизистой оболочки полости рта, отрыжка, метеоризм: частота неизвестна - острый панкреатит, изменение цвета языка и зубов. Со стороны печени: часто - изменение лабораторных показателей функции печени: нечасто - холестаз, гепатит, увеличение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), гамма-глутамилтрансферазы в плазме крови: частота неизвестна - печеночная недостаточность, печеночная желтуха Со стороны обмена веществ и питания: нечасто - анорексия, снижение аппетита: частота неизвестна - гипогликемия. Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - лейкопения и тромбоцитопения, нейтропения, эозинофилия: частота неизвестна - агранулоцитоз, тромбоцитоз. Со стороны нервной системы: часто - головная боль, нарушение вкуса: нечасто - возбуждение, тремор, сонливость, головокружение: частота неизвестна - депрессия, парестезия, изменение вкусовых ощущений, агевзия, паросмия, аносмия, судороги. Нарушение психики: часто - бессонница: нечасто - беспокойство, раздражительность: частота неизвестна - психотические расстройства, дезориентация, галлюцинации, нарушения сновидений ("кошмарные" сновидения), мания, деперсонализация, спутанность сознания. Со стороны органов слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - вертиго, шум в ушах, нарушение слуха: частота неизвестна - потеря слуха. Со стороны сердца: нечасто - удлинение интервала QT (как при приеме других макролидов), фибрилляция предсердий, экстрасистолия, ощущение сердцебиения: частота неизвестна - желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия типа "пируэт". Со стороны сосудов: часто - расширение сосудов: частота неизвестна - геморрагии. Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто - астма, носовое кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии. Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: частота неизвестна - мышечный спазм, миалгия, ригидность мышц: частота неизвестна - миопатия, рабдомиолиз. Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - увеличения концентрации креатинина плазмы крови: частота неизвестна - интерстициальный нефрит, почечная недостаточность. Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - сыпь, повышенное потоотделение: нечасто - зуд, буллезный дерматит, крапивница, пятнисто-папулезная сыпь: частота неизвестна - акне, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, лекарственная сыпь с эозинофилией и системной симптоматикой (DRESS синдром), пурпура Шенлейна-Геноха, геморрагии. Со стороны иммунной системы: нечасто - гиперчувствительность, анафилактические реакции: частота неизвестна - ангионевротический отек, анафилактический шок. Общие расстройства: частота неизвестна - недомогание, астения, боль в грудной клетке, озноб, утомляемость. Лабораторные исследования: нечасто - увеличение концентрации в плазме крови щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы: частота неизвестна - повышение концентрации билирубина в плазме крови, повышение международного нормализованного отношения (МНО), удлинение протромбинового времени, изменение цвета мочи. Пациенты с ослабленным иммунитетом При длительном лечении микобактериальной инфекции кларитромицином часто возникают трудности при дифференцировании побочных реакций, возможно, связанных с применением кларитромицина и основными проявлениями ВИЧ-инфекции или сопутствующими заболеваниями. У взрослых пациентов, принимавших кларитромицин в дозе 1000 мг и 2000 мг, наиболее часто сообщалось о развитии следующих побочных реакций: тошнота, рвота, изменение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, метеоризм, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение ACT, АЛТ. Реже сообщалось об одышке, бессоннице и сухости во рту. Сообщалось, что у пациентов с ослабленным иммунитетом с результатами лабораторных тестов выше или ниже границы нормы, которые получали 1000 мг кларитромицина ежедневно, отмечалось значительное повышенные активности АЛТ, ACT и аномально низкое количество лейкоцитов и тромбоцитов. У этих пациентов также отмечалось повышение концентрации мочевины в плазме крови. Сообщалось об усилении симптомов миастении gravis у пациентов принимавших кларитромицин.
Передозировка:
Симптомы: симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: у одного из пациентов при приеме 8 г кларитромицина был случай нарушения психического состояния, параноидальное поведение, гипогликемия, гипоксемия. Лечение: промывание желудка, поддерживающая терапия. Гемодиализ или перитонеальный диализ неэффективны, как и для других макролидов.
Взаимодействие с другими ЛС: Взаимодействие с другими лекарственными препаратами Применение строго противопоказано Одновременное применение кларитромицина с цизапридом, пимозидом, астемизолом и терфенадином строго противопоказано из-за возможности развития тяжелых последствий. При одновременном применении кларитромицина с цизапридом, пимозидом повышенные концентрации в плазме крови этих препаратов могут вызвать удлинение интервала QT и нарушения ритма сердца, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, аритмию типа "пируэт". Сообщалось о влиянии макролидов на метаболизм терфенадина и астемизола, что может быть причиной повышения концентрации данных препаратов в плазме крови и, как следствие, развития таких побочных реакций, как удлинение интервала QT, желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и аритмии типа "пируэт". При одновременном применении терфенадина с кларитромицином концентрация в плазме крови кислотного метаболита терфенадина повышается в 2-3 раза, что может вызвать удлинение интервала QT. Подобное взаимодействие отмечается при одновременном приеме астемизола с кларитромицином. Эрготамин/дигидроэрготамин (производные алкалоидов спорыньи) В пострегистрационном периоде при одновременном применении кларитромицина с эрготамином и дигидроэрготамином сообщалось о случаях острого эрготизма: вазоспазм, ишемия конечностей и других тканей, включая ЦНС. Одновременное применение кларитромицина и производных алкалоидов спорыньи противопоказано. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) Одновременное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано, так как эти статины активно метаболизируются изоферментом CYP3A4 и одновременное применение с кларитромицином повышает их концентрацию в плазме крови, что увеличивает риск развития миопатии, включая рабдомиолиз. Сообщения о случаях рабдомиолиза были получены при применении кларитромицина с этими статинами. В том случае, если нельзя избежать лечения кларитромицином, следует приостановить терапию ловастатином или симвастатином на весь курс лечения кларитромицином. Следует проявлять осторожность при применении кларитромицина со статинами в ситуациях, когда одновременного применения кларитромицина со статинами нельзя избежать. Рекомендуется прием минимально возможной дозы статина. Может быть рассмотрено применение статинов, метаболизм которых не зависит от изофермента CYP3A (флувастатин). В этих случаях необходимо контролировать состояние пациентов на наличие признаков и симптомов миопатии. Влияние других лекарственных препаратов на кларитромицин Препараты, являющиеся индукторами изофермента CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой продырявленный), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтической концентрации кларитромицина, что приводит к снижению его эффективности. Кроме того, необходимо наблюдать за активностью изофермента СУРЗА-индуктора в плазме крови, который может повыситься из-за ингибирования изофермента CYP3A кларитромицином. При одновременном применении рифабутина и кларитромицина наблюдалось повышение плазменной концентрации рифабутина и снижение сывороточной концентрации кларитромицина с повышенным риском развития увеита. Следующие препараты обладают доказанным и предполагаемым влиянием на концентрацию кларитромицина в плазме крови: в случае их одновременного применения с кларитромицином может потребоваться коррекция доз или переход на альтернативное лечение Эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин Мощные индукторы системы цитохрома Р450, такие как эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин могут ускорять метаболизм кларитромицина и, таким образом, понижать концентрацию кларитромицина в плазме и ослаблять терапевтический эффект, и вместе с тем повышать концентрацию 14-ОН-кларитромицина - метаболита, также являющегося микробиологически активным. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина отличается в отношении различных бактерий, терапевтический эффект может снижаться при одновременном применении кларитромицина и индукторов ферментов. Этравирин. Концентрация кларитромицина снижается при применении этравирина, но повышается концентрация активного метаболита 14-ОН-кларитромицина. Поскольку 14-ОН-кларитромицин обладает низкой активностью по отношению к Mycobacterium avium комплексу (MAC), может меняться общая активность в отношении их возбудителей, поэтому для лечения MAC следует рассматривать альтернативное лечение. Флуконазол При одновременном приеме флуконазола в дозе 200 мг ежедневно и кларитромицина в дозе 500 мг 2 раза в сутки увеличивались средняя минимальная равновесная концентрация кларитромицина (Cmin) и AUC на 33% и 18% соответственно. При этом одновременный прием значительно не влиял на Cmin активного метаболита 14-ОН-кларитромицина. Коррекция дозы кларитромицина в случае одновременного приема флуконазола не требуется. Ритонавир Одновременный прием ритонавира в дозе 200 мг каждые 8 ч и кларитромицина в дозе 500 мг каждые 12 ч привел к заметному подавлению метаболизма кларитромицина. При одновременном приеме ритонавира Сmах кларитромицина увеличилась на 31%, Сmin увеличилась на 182% и AUC увеличилась на 77%. Было отмечено полное подавление образования 14-ОН-кларитромицина. Благодаря широкому терапевтическому диапазону кларитромицина уменьшение его дозы у пациентов с нормальной почечной функцией не требуется. У пациентов с почечной недостаточностью целесообразно рассмотреть следующие варианты коррекции дозы: при КК 30-60 мл/мин доза кларитромицина должна быть уменьшена на 50%: при КК менее 30 мл/мин доза кларитромицина должна быть уменьшена на 75%. Ритонавир не следует одновременно принимать с кларитромицином в дозе более 1 г/сут. Влияние кларитромицина на другие лекарственные препараты Взаимодействия, обусловленные изоферментом CYP3A Одновременный прием кларитромицина, который, как известно, ингибирует изофермент CYP3A, и препаратов, первично метаболизирующихся изоферментом CYP3A, может ассоциироваться с взаимным повышением их концентраций, что может усилить или продлить как терапевтические, так и побочные эффекты. Кларитромицин следует с осторожностью применять пациентам, получающим препараты, являющиеся субстратами изофермента CYP3A, особенно если эти препараты имеют узкий терапевтический диапазон (например, карбамазепин), и/или интенсивно метаболизируется этим ферментом. В случае необходимости должна проводиться коррекция дозы препарата, принимаемого вместе с кларитромицином. Также, по возможности, должен проводиться мониторинг сывороточных концентраций препаратов, первично метаболизирующихся CYP3A. Метаболизм следующих препаратов/классов осуществляется тем же изоферментом CYP3A, что и метаболизм кларитромицина, например, алпразолам, карбамазепин, цилостазол, циклоспорин, дизопирамид, производные алкалоидов спорыньи, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, непрямые антикоагулянты (например, варфарин), хинидин, рифабутин, силденафил, такролимус, триазолам и винбластин. Также к агонистам изофермента CYP3A относятся следующие препараты, противопоказанные к одновременному применению с кларитромицином: астемизол, цизаприд, пимозид, терфенадин, ловастатин, симвастатин и производные алкалоидов спорыньи. К препаратам, взаимодействующим подобным образом через другие изоферменты в рамках системы цитохрома Р450, относятся фенитоин, теофиллин и вальпроевая кислота. Антиаритмические средства Возможно возникновение желудочковой тахикардии типа "пируэт" при одновременном применении кларитромицина и хинидина или дизопирамида. При одновременном приеме кларитромицина с этими препаратами следует регулярно проводить контроль ЭКГ для выявления увеличения интервала QT, а также следует контролировать сывороточные концентрации этих препаратов. В пострегистрационном периоде сообщалось о случаях гипогликемии при одновременном применении с дизопирамидом, в связи с чем необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови. Гипогликемические препараты для перорального применения/инсулин При одновременном применении кларитромицина и пероральных гипогликемических средств и/или инсулина может наблюдаться выраженная гипогликемия. На фоне одновременного приема кларитромицина и некоторых препаратов, снижающих концентрацию глюкозы, таких как натеглинид, пиоглитазон, репаглинид и росиглитазон, может иметь место ингибирование изофермента CYP3A кларитромицином, результатом чего может стать гипогликемия. Рекомендуется тщательный контроль концентрации глюкозы. Омепразол Применение кларитромицина (500 мг каждые 8 ч) в комбинации с омепразолом (40 мг ежедневно) приводит к повышению равновесных плазменных концентраций омепразола (Cmax, AUCo-24, и T1/2 повысились на 30%, 89% и 34% соответственно). Среднее значение pH желудка в течение 24 ч составило 5,2 при приеме омепразола в отдельности и 5,7 при приеме омепразола одновременно с кларитромицином. Силденафил, тадалафил и варденафил Каждый из этих ингибиторов фосфодиэстеразы метаболизируется, по крайней мере, частично с участием изофермента CYP3A. В то же время изофермент CYP3A может ингибироваться в присутствии кларитромицина. Одновременное применение кларитромицина с силденафилом, тадалафилом или варденафилом может привести к увеличению ингибирующего воздействия на фосфодиэстеразу. При применении этих препаратов одновременно с кларитромицином следует рассмотреть возможность уменьшения дозы силденафила, тадалафила и варденафила. Теофиллин, карбамазепин При одновременном применении кларитромицина и теофиллина или карбамазепина возможно повышение концентрации данных препаратов в системном кровотоке. При одновременном применении с кларитромицином необходимо снижение доз этих препаратов. Толтеродин Первичный метаболизм толтеродина осуществляется через 2D6 изоформу цитохрома Р450 (изофермент CYP2D6). Однако в части популяции, лишенной изофермента CYP2D6, метаболизм происходит через изофермент CYP3A. В этой группе населения подавление изофермента CYP3A приводит к значительно более высоким концентрациям толтеродина в сыворотке крови. В популяции с низким уровнем метаболизма через изофермент CYP2D6 может потребоваться снижение дозы толтеродина в присутствии ингибиторов изофермента CYP3A, таких как кларитромицин. Триазолбензодиазепины (например, альпразолам, мидазолам, триазолам) При одновременном применении мидазолама и кларитромицина в форме таблеток (500 мг 2 раза в сутки), отмечалось увеличение AUC мидазолама: в 2,7 раза после в/в введения мидазолама и в 7 раз после приема внутрь. Необходимо избегать одновременного приема внутрь мидазолама и кларитромицина. Если вместе с кларитромицином применяется в/в лекарственная форма мидазолама, следует тщательно контролировать состояние пациента для возможной коррекции дозы. Такие же меры предосторожности следует применять и к другим бензодиазепинам, которые метаболизируются изоферментом CYP3A, включая триазолам и алпразолам. Для бензодиазепинов, выведение которых не зависит от изофермента CYP3A(темазепам, нитразепам, лоразепам), маловероятно клинически значимое взаимодействие с кларитромицином. При одновременном применении кларитромицина и триазолама возможно воздействие на ЦНС, например сонливость и спутанность сознания. В связи с этим, в случае одновременного применения, рекомендуется следить за симптомами нарушения ЦНС. Пероральные антикоагулянты При одновременном приеме варфарина и кларитромицина возможно развитие кровотечения, выраженное увеличение международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового времени. В случае одновременного применения с варфарином или другими антикоагулянтными препаратами непрямого действия необходимо контролировать МНО и протромбиновое время. Другие взаимодействия Аминогликозиды Следует с осторожностью применять одновременно с кларитромицином другие ототоксичные препараты, особенно аминогликозиды. Колхицин Колхицин является субстратом как изофермента CYP3A, так и белка- переносчика Р-гликопротеида (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды являются ингибиторами изофермента CYP3A и Pgp. При одновременном приеме кларитромицина и колхицина ингибирование Pgp и/или изофермента CYP3A может привести к усилению действия колхицина. Следует контролировать развитие клинических симптомов токсичности колхицина. У пациентов с нормальной функцией почек и печени необходимо снижать дозу колхицина при одновременном применении с кларитромицином. Дигоксин Предполагается, что дигоксин является субстратом для Pgp. Известно, что кларитромицин ингибирует Pgp. При одновременном приеме кларитромицина и дигоксина ингибирование Pgp кларитромицином может привести к усилению действию дигоксина. Одновременный прием дигоксина и кларитромицина также может привести к повышению сывороточной концентрации дигоксина. У некоторых пациентов отмечались клинические симптомы токсичности дигоксина, включая потенциально летальные аритмии. При одновременном приеме кларитромицина и дигоксина следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови. Зидовудин Одновременный прием внутрь таблеток кларитромицина и зидовудина взрослыми ВИЧ-инфицированными пациентами может привести к снижению равновесной концентрации зидовудина. Поскольку кларитромицин влияет на всасывание зидовудина при приеме внутрь, взаимодействия можно в значительной степени избежать, принимая кларитромицин и зидовудин с интервалом в 4 ч. Подобного взаимодействия не наблюдали у ВИЧ- инфицированных детей, принимавших детскую суспензию кларитромицина с зидовудином или дидезоксиинозином. Поскольку кларитромицин может препятствовать всасыванию зидовудина при их одновременном приеме внутрь у взрослых пациентов, подобное взаимодействие вряд ли возможно при применении кларитромицина в/в. Фенитоин и вальпроевая кислота Имеются данные о взаимодействиях ингибиторов изофермента CYP3A (включая кларитромицин) с препаратами, которые не метаболизируются с помощью изофермента CYP3A (фенитоином и вальпроевой кислотой). Для данных препаратов, при одновременном применении с кларитромицином, рекомендуется определение их сывороточных концентраций, так как имеются сообщения об их повышении. Двунаправленное взаимодействие лекарственных препаратов Атазанавир Кларитромицин и атазанавир являются как субстратами, так и ингибиторами CYP3A. Существует свидетельство двунаправленного взаимодействия этих препаратов. Одновременное применение кларитромицина (500 мг два раза в день) с атазанавиром (400 мг один раз в день) может привести к двукратному увеличению воздействия кларитромицина и снижению воздействия 14-ОН-кларитромицина на 70%, с увеличением AUC атазанавира на 28%. Благодаря широкому терапевтическому диапазону кларитромицина уменьшение его дозы у пациентов с нормальной почечной функцией не требуется. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (КК 30-60 мл/мин) доза кларитромицина должна быть уменьшена на 50%. У пациентов с КК менее 30 мл/мин дозу кларитромицина следует снизить на 75%, используя для этого соответствующую лекарственную форму кларитромицина. Кларитромицин в дозах, превышающих 1000 мг/сут, нельзя применять одновременно с ингибиторами протеазы. Блокаторы "медленных" кальциевых каналов Необходимо с осторожностью применять одновременно кларитромицин и блокаторы "медленных" кальциевых каналов, метаболизирующихся под действием изофермента CYP3A4 (например, верапамил, амлодипин, дилтиазем) в связи с риском снижения артериального давления. Концентрация в плазме крови обоих препаратов повышается при одновременном их применении. Гипотония, брадиаритмии и лактоацидоз наблюдались у пациентов, принимающих кларитромицин и верапамил одновременно. Итраконазол Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP3A, что определяет двунаправленное взаимодействие препаратов. Кларитромицин может повысить концентрацию итраконазола в плазме, в то время как итраконазол может повысить плазменную концентрацию кларитромицина. Пациентов, одновременно принимающих итраконазол и кларитромицин, следует тщательно обследовать на наличие симптомов усиления или увеличения длительности фармакологических эффектов этих препаратов. Саквинавир Кларитромицин и саквинавир являются субстратами и ингибиторами CYP3A, что определяет двунаправленное взаимодействие препаратов. Одновременное применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) и саквинавира (в мягких желатиновых капсулах, 1200 мг 3 раза в
сутки) вызывало увеличение AUC и Сmах саквинавира на 177% и 187% соответственно в сравнении с приемом саквинавира в отдельности. AUC и Сmах кларитромицина были приблизительно на 40% выше, чем при монотерапии кларитромицином. При одновременном применении этих двух препаратов в течение ограниченного времени в дозах/составах, указанных выше, коррекция дозы не требуется. Результаты исследования лекарственных взаимодействий с применением саквинавира в мягких желатиновых капсулах могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при применении саквинавира в твердых желатиновых капсулах. Результаты исследования лекарственных взаимодействий при монотерапии саквинавиром могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при терапии саквинавиром/ритонавиром. При приеме саквинавира одновременно с ритонавиром следует учитывать потенциальное влияние ритонавира на кларитромицин.
Фармакологическое действие и фармакокинетика
Кларитромицин является полусинтетическим макролидным антибиотиком широкого спектра действия. Антибактериальное действие кларитромицина осуществляется путем подавления синтеза белка вследствие связывания с 50s-субъединицей бактериальных рибосом. Кларитромицин обладает выраженной активностью в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных организмов. Минимальная подавляющая концентрация кларитромицина (МПК) вдвое ниже, чем у эритромицина для большинства микроорганизмов. 14-гидрокси-метаболит кларитромицина также обладает антимикробной активностью. Минимальные подавляющие концентрации этого метаболита равны или превышают МПК кларитромицина: в отношении Н.influenzae 14-гидрокси-метаболит вдвое активнее, чем кларитромицин.Кларитромицин проявляет активность in vitro в отношении следующих организмов: Грамположительные аэробные бактерии: Staphylococcus aureus (чувствительный к метициллину): Streptococcus agalactiae Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans и Listeria monocytogenes. Грамотрицательные аэробные бактерии: Haemophilus influenzae: Haemophilus parainfluenzae: Moraxella (Branhamella) catarrhalis: Neisseria gonorrhoeae: Legionella pneumophila: Bordetella pertussis: Helicobacter pylori: Campylobacter jejuni. Преимущественно внутриклеточные микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae: Ureaplasma urealyticum Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae: Mycobacterium avium: Mycobacterium leprae, M. kansaii, M. chelonae, M. marinum, M. fortitum. Анаэробные микроорганизмы: Bacteroides fragilis: Clostridium perfringens: Propionibacterium acnes, Peptococcus species: Peptostreptococcus species. Кроме того, препарат активен по отношению к Toxoplasma species. Бактерицидной активностью кларитромицин обладает в отношении некоторых бактериальных штаммов: Haemophilus influenzae: Streptococcus pneumoniae: Streptococcus pyogenes: Streptococcus agalactiae: Moraxella (Branhamella) catarrhalis: Neisseria gonorrhoeae: H. pylori и Campylobacter spp.
Фармакокинетика: Кларитромицин быстро и хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта после приема внутрь. Микробиологически активный метаболит 14-гидроксикларитромицин образуется после "первого прохождения" через печень. Прием пищи не влияет на биодоступность кларитромицина, однако, несколько замедляет начало абсорбции кларитромицина и образование 14-гидрокси-метаболита. Фармакокинетика кларитромицина носит нелинейный характер: при этом равновесная концентрация достигается через 2 суток после начала приема препарата. Кларитромицин выводится с мочой, а также с каловыми массами, преимущественно через желчь. При приеме 250 мг кларитромицина дважды в день 15-20% введенной дозы выводится в неизмененном виде с мочой. При приеме 500 мг дважды в день экскреция с мочой составляет около 36%. 14-гидроксикларитромицин - основной метаболит, обнаруженный в моче, на его долю приходится около 10-15%. При приеме 500 мг кларитромицина три раза в сутки концентрация кларитромицина в плазме выше, чем при приеме этой дозы дважды в сутки. Содержание кларитромицина в тканях, включая железистую и легочную ткань, в несколько раз выше, чем в циркулирующей крови. В терапевтических концентрациях кларитромицин на 80% связывается с белками плазмы. Кларитромицин проникает в желудочную слизь. Уровень кларитромицина в слизи и тканях желудка повышается при комбинированной терапии с омепразолом. Кларитромицин проникает в грудное молоко.
Особые указания
Кларитромицин в основном выводится печенью, в связи с этим необходимо соблюдать осторожность при применении у пациентов с нарушением функции печени. Следует также соблюдать осторожность при применении у пациентов с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени. Имеются случаи печеночной недостаточности с летальным исходом, главным образом связанные с наличием серьезных сопутствующих заболеваний и/или одновременным применением других лекарственных средств. При появлении признаков и симптомов гепатита, таких как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд, болезненность живота при пальпации, необходимо немедленно прекратить терапию кларитромицином и обратиться к лечащему врачу. При наличии хронических заболеваний печени необходимо проводить регулярный контроль ферментов сыворотки крови. При лечении практически всеми антибактериальными средствами, в т.ч. кларитромицином, описаны случаи псевдомембранозного колита, тяжесть которого может варьировать от легкой до угрожающей жизни. Антибактериальные препараты могут изменить нормальную микрофлору кишечника, что может привести к росту Clostridium difficile. Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile, необходимо подозревать у всех пациентов, испытывающих появление диареи после применения антибактериальных средств. После проведения курса антибиотикотерапии необходимо тщательное медицинское наблюдение за пациентом. Описывались случаи развития псевдомембранозного колита спустя 2 месяца после приема антибиотиков. В пострегистрационном периоде сообщалось о токсичности колхицина при одновременном применении кларитромицина и колхицина, особенно у пожилых пациентов с почечной недостаточностью. Были зарегистрированы отдельные случаи летального исхода. Одновременное применение колхицина и кларитромицина противопоказано. Следует с осторожностью применять одновременно с кларитромицином триазолобензодиазепины, такие как триазолам, мидазолам. Следует с осторожностью применять одновременно с кларитромицином другие ототоксичные препараты, особенно с аминогликозидами. Необходим контроль слуховой и вестибулярной функции во время и после лечения. В связи с риском удлинения интервала QT, кларитромицин должен применяться с осторожностью у пациентов с ишемической болезнью сердца, тяжелой сердечной
